La chirurgie hors bloc opératoire (« Office Surgery ») se définit comme une pratique chirurgicale en cabinet, pour des actes ne nécessitant pas l’intervention d’un anesthésiste. Cette pratique sous-entend que le chirurgien réalise lui-même l’anesthésie locale ou loco-régionale. Elle est déjà très installée outre-atlantique et n’a donc rien d’expérimental. En France, elle apparaît sous-développée et la raison en est simple : un modèle de financement défavorable. Ce qui est dommage car notre spécialité est particulièrement adaptée à cette forme de chirurgie, pour ne citer que la dermatologie de la face, l’otologie, la rhinologie ou encore les lésions cordales. 

Avant l’évolution de la réglementation au début de l’automne 2020, la facturation d’un GHS pour des actes réalisés hors du bloc opératoire n’était pas possible. Cet état de fait a désormais évolué, avec la possibilité de facturer un GHS pour tout acte réalisé sous l’égide d’une autorisation de chirurgie dans un établissement de santé, dont le codage CCAM permet un code d’activité 4.

Pour autant, à ce jour, peu de chirurgiens en France ont fait entrer la CHOB dans leur cabinet libéral et ce pour des raisons logistiques et financières évidentes, la facturation d’un GHS ne leur étant pas accessible. Pourtant, des expériences importantes et démonstratives sont conduites en ORL par des équipes hospitalières de CHU (Marseille, Bordeaux, Tours, Nantes par exemple) facturant en GHS. A notre connaissance, en dehors de gestes banals mais fréquents propres à notre spécialité (pose de diabolo, injection intratympanique, hémostase, biopsie, petite chirurgie cutanée) payés à l’acte, personne n’a franchi le pas qu’ont franchi nos collègues à l’étranger dans une écologie équivalente mais avec une valorisation tout autre.

Ses avantages

Les avantages de la CHOB sont évidents pour tous les acteurs concernés. Pour nos tutelles et les organismes payeurs la réduction considérable des coûts est motivante, presque alléchante ! On comprend dès lors l’intérêt qu’elles portent désormais au développement de cette pratique. Certaines ARS, comme celle de Nouvelle Aquitaine lancent des appels à projets régionaux pour stimuler et motiver les équipes.

Pour ce qui est du patient, les expériences déjà menées soulignent une évidente réduction du stress et un confort supérieur à la chirurgie dite « ambulatoire ». Son retour à domicile est accéléré et l’acte chirurgical n’est pas vécu très différemment d’un acte de chirurgie dentaire en cabinet. Et l’absence d’hospitalisation et de contraintes logistiques aide à le rassurer sur la bénignité du geste et sur les faibles risques encourus. La peur de l’anesthésie générale est effacée. 

Pour le chirurgien, les avantages sont nombreux : unité de lieu, maîtrise totale de la programmation, absence de dépendance vis à vis d’un anesthésiste, bref une autonomie très appréciable pour lui.

Ses inconvénients et contraintes

Seul face aux patients au moment de l’acte chirurgical, le chirurgien est donc en pleine responsabilité notamment en cas de mauvais contrôle de la douleur. Il l’est également en cas de complications locales ou générales. Il lui revient en outre l’intégralité de la logistique chirurgicale, que l’on parle de l’adaptation des locaux, de l’instrumentation, de la stérilisation, de la traçabilité, des effluents, du traitement de l’air ou de la gestion des déchets. Surtout, il travaille aujourd’hui dans un flou réglementaire qui est inquiétant, notamment quand on parle des contraintes logistiques ou du traitement de l’air et de l’eau du local chirurgical. Les textes réglementaires applicables en établissements de soins sont précis mais sont difficilement applicables en cabinet libéral. S’il on souhaite développer cette approche, il devient donc nécessaire de rédiger une réglementation opposable spécifique à la CHOB, nécessairement adaptée au niveau de sévérité de l’acte programmé.

En imaginant que l’on dispose de textes clairs aisément transposables en cabinet libéral, la valorisation de l’acte ne pourra en aucun cas être celle que prévoit la CCAM !!. Il faudra obligatoirement adapter la tarification afin qu’elle intègre les lourdes contraintes mentionnées plus haut, à la charge du chirurgien. Et pour l’heure rien n’est écrit. Seules les structures hospitalières arrivent à valoriser correctement ces actes relevant de la CHOB.

Le CNP est au travail sur cette thématique

Votre CNP a été approché par l’Académie Nationale de Chirurgie (ANC) qui se montre très en attente sur cette thématique porteuse. Le manque de vacations opératoires dans les hôpitaux et les cliniques est aujourd’hui un vrai problème pour les chirurgiens en général et pour ceux de notre spécialité en particulier car ils sont parmi ceux les plus en difficulté.  L’ANC attend de nous que nous classifions les différents actes de la spécialité qui pourraient sortir des blocs opératoires pour trouver leur place dans la CHOB. Il y a déjà bien sûr les actes de routine de notre spécialité plus haut mentionnés que nous qualifions de « niveau 1 ». C’est déjà pour nous de la CHOB ! Nous avons aussi identifié des actes de « niveau 2 » qui pourraient dès maintenant être pratiqués en cabinet moyennant, bien sûr, une montée en gamme logistique. Enfin, pour le futur, et pour des chirurgiens très spécialisés on peut imaginer intégrer des actes de « niveau 3 » qui demanderont une adaptation plus complexe qui ne sera vraiment possible qu’au sein d’établissements de santé, dans des salles dédiées hors du bloc opératoire.

Nous avons été également interpelés tout récemment par la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) dont les experts viennent de rédiger des recommandations de bonnes pratiques en matière d’hygiène applicables à la CHOB. Elle souhaiterait nous voir cosigner ces recommandations alors qu’à cette heure nous n’avons pas travaillé à leur écriture. Le travail est en cours et nos avis ne sont pas nécessairement convergents. Pour l’instant leur approche nous apparaît trop contraignante pour les actes de niveau 1. Nous avons à travailler ensemble pour que la CHOB ne soit pas freinée dans son développement, ce qui serait dommageable à l’ensemble de la filière de soins.

Vous l’avez compris, la CHOB va peu à peu s’imposer pour les actes chirurgicaux les plus simples comme ce fut le cas pour la chirurgie ambulatoire. Le pied est dans la porte. Soyons cependant vigilants et espérons que l’environnement réglementaire et financier nous permette d’être partie prenante, notamment pour défendre et adapter la logistique en fonction des niveaux d’actes. Nous restons motivés mais attentifs à ce que cette évolution, souhaitable à bien des égards et, très attendue par les tutelles et les payeurs ne conduise pas, non plus, à nous « chasser » des blocs opératoires pour des raisons purement économiques !