>> La téléconsultation

Apparue en 2019 , elle s’est révélée très précieuse pendant la pandémie de Covid 19.

Cotée « Tcs » à la NGAP, elle est valorisée 30€. L’ORL peut facturer un dépassement d’honoraires s’il est en S2.

Attention ! Elle obéit à des règles bien précises :

1. les patients doivent être informés et avoir donné leur accord
2. elle se limite à 20% de l’activité en volume du médecin, y compris s’il s’agit d’une activité salariée via une plateforme.
3. Elle doit respecter à la fois les principes du parcours de soins, d’alternance de soins en présentiel et distantiel et de territorialité. Quelques exceptions à cette règle :
   • Non-respect du Parcours de soins : la téléconsultation peut être organisée dans un cadre territorial (CPTS, MSP, ESS ; plateforme territoriale de téléconsultation référencée par la commission paritaire locale) :
     • Patients âgés de moins de 16 ans
     • Patients sans médecin traitant ou di celui-ci n’est pas disponible dans un délai raisonnable en fonction de l’urgence du problème de santé
     • Situations d’urgence (telles que définies dans le code de la sécurité sociale)
     • Patients écroués
     • Patients résidant en établissements pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées
   • Non-respect du principe d’alternance : seulement si la téléconsultation est organisée via le Service d’Accès aux Soins (SAS), pour répondre à une demande ponctuelle de soin non programmé
   • Non-respect du principe de territorialité
     • Soit trois conditions cumulatives
       • Patients résidant dans les zones d’intervention prioritaires
       • Absence d’organisation territoriale de télémédecine
       • Pour les téléconsultations de médecine générale quand les patients n’ont pas de médecin traitant
     • Soit patients orientés par le SAS en cas d’impossibilité d’accès à une consultation physique

4. Comme lors de toute consultation la téléconsultation fait l’objet d’un compte rendu écrit dans le dossier médical et d’un courrier de retour au médecin traitant.
5. Il n’est pas possible de coter d’APC ni d’acte technique.
6. Il est possible de prescrire un arrêt de travail, sous réserve de préciser que la prescription a été faite en téléconsultation. Mais sa durée ne peut excéder 3 jours. Au-delà, pas d’indemnisation.
7. Il est également possible de de prescrire un médicament ou un dispositif médical.

Concrètement, l’activité de téléconsultations concerne très majoritairement des patients connus, pour des suivis de cicatrisations, de vertiges, de sinusites chroniques, de pathologies du sommeil, pour interpréter des résultats d’examens. De fait elle peut rendre de réels services aux patients, en limitant leurs déplacements.

>> La Téléexpertise

On parle ici d’un échange asynchrone entre un professionnel de santé requérant et l’ORL.

Les règles sont parfois différentes de la téléconsultation

1. Le patient doit en être informé et avoir donné son accord
2. Codée TE2, elle est peu valorisée : 10€ pour le requérant et de 20€ actuellement (23€ à partir du 1^er janvier 2026) pour le requis. Elle fait l’objet d’une facturation directe avec l’assurance maladie.
3. Aucun dépassement d’honoraire n’est possible.
4. L’échange doit être sécurisé (outils numériques certifiés) et l’ORL doit donner réponse dans un délai de 7 jours.
5. L’ORL n’a aucune obligation de réponse à une demande de TE. Elle doit faire l’objet d’un compte rendu inscrit au dossier patient et qui doit être transmis au médecin traitant et au professionnel de santé requérant ayant sollicité l’acte
6. Le requérant peut être un médecin (y compris ORL), une orthophoniste, une sage-femme, un infirmier, un IPA, un masseur-kinésithérapeute, un pédicure-podologue et un ORL requis. 
7. La téléexpertise est prise en charge pour tous les patients et toutes les situations médicales sont susceptibles d’être concernées. La pertinence du recours à la téléexpertise est appréciée par le professionnel de santé requérant.
8. Il n’est pas possible de prescrire un arrêt de travail, un médicament ou un dispositif médical.

>> Primo-prescription de prothèses auditives et télémédecine

Il est largement évoqué dans la presse et les réseaux sociaux le souhait de certains acteurs de la filière d’utiliser la Télémedecine pour primoprescrire des aides auditives, tout particulièrement pour les patients presbyacousiques « simples ». Là encore, il est besoin de préciser la réglementation qui régit cette prescription.

L’arrêté du 14 Novembre 2018 « portant modifications des modalités de prise en charge des aides auditives stipule :

1. Que la primo-prescription est réservée aux ORL et aux médecins généralistes dûment formés
2. Que le prescripteur testeur doit avoir interrogé le patient, examiné l’oreille et le tympan et doit avoir réalisé lui-même une audiométrie tonale (aérienne et osseuse) et vocale dans le silence.

Or, tant la CPAM que certaines mutuelles ont constaté que ces deux principes étaient loin d’être toujours respectés et que les dérives étaient nombreuses et couteuses.

Trois autres articles du code de la santé publique sont de nature à encadrer cette prescription pour éviter toute dérive commerciale, tout lien ou conflit d’intérêt entre prescripteur et vendeur, tout compérage ou toute dérive auxquelles la télémédecine pourrait conduire sans bornage strict.

article R. 4127-19 : « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects de publicité et notamment tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale. »

article R. 4127-23 : « Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit.

article R. 4127-25 : « Il est interdit aux médecins de dispenser des consultations, prescriptions ou avis médicaux dans des locaux commerciaux ou dans tout autre lieu où sont mis en vente des médicaments, produits ou appareils qu’ils prescrivent ou qu’ils utilisent.»

Cependant, le Conseil National de l’Ordre des Médecins a proposé une lecture plus souple de ces deux derniers articles en écrivant : « Le principe de la réalisation par le médecin de téléconsultation proposées à des patients installés dans les locaux commerciaux de professionnels de santé ne constituait pas en lui-même une atteinte à la déontologie sous réserve d’un certain nombre de conditions».

 >> Faut-il évoluer ?

La démographie des ORL est défavorable en nombre et en distribution géographique. Les délais de rendez-vous en audiologie s’allongent, et certains patients vivent très éloignés d’un ORL en capacité de les tester. Lorsque certains critères sont réunis (patients âgés de plus de 60 ans, en mobilité réduite, ou vivant en institution, habitant en zone déficitaire en ORL) et sous certaines conditions (anamnèse et otoscopie considérée normale par le médecin traitant) des parcours spécifiques de soins auditifs pourraient être envisagés, employant les outils de télémédecine. C’est la réflexion qu’a mené le CNP d’ORL sur ce thème qui lui est cher.  Il a déposé auprès de la CNAM des demandes de dérogations (articles 51). Les dossiers sont en cours d’examen par les autorités.

En attendant une évolution de la réglementation adaptée à ces patients éloignés du soin, il est risqué sur un plan légal de ne pas respecter les règles rappelées dans ce texte.

 >> Textes de référence

Arrêté du 14 Novembre 2018 « portant modifications des modalités de prise en charge des aides auditives »  https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/11/14/SSAS1830986A/jo/texte

Arrêté du 20 juin 2024 « portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie »

Rapport de la HAS du 29 février 2024 : Lieux et conditions d’environnement pour la réalisation d’une téléconsultation ou d’un télésoin.